本文へ移動

リハビリ 見学申し込み

見学フォーム

応募いただくにあたり

  • 応募および応募に関するお問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえ応募、お問い合わせください。
  • 応募に関するお問い合わせは回答に時間がかかる場合があります。お急ぎの方はお電話にてお気軽にお問い合わせください。
盛岡医療生活協同組合 川久保病院 TEL:019-635-1305

入力に関してのご注意

  1. ※印は必須項目です。必ず入力してください。
  2. カタカナはすべて全角で入力してください。
  3. 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
  4. 入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
  5. 内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
■申し込み代表者
お名前 ※必須
例)川久保 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)カワクボ タロウ
性別 ※必須
養成校名 ※必須
電話番号 ※必須
※携帯電話などの連絡の取りやすい番号
希望職種
■同行者さま
代表者以外で参加される方の名前とフリガナの記載をお願いします
※一度の見学につき5名までの見学でお願いします。
2人目
例)川久保 花子
2人目
(カタカナ)
例)カワクボ ハナコ
2人目 希望職種
3人目
例)川久保 次郎
3人目
(カタカナ)
例)カワクボ ジロウ
3人目 希望職種
4人目
例)川久保 三郎
4人目
(カタカナ)
例)カワクボ サブロウ
4人目
5人目
例)山田 太郎
5人目
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
5人目 希望職種
■見学希望コース
以下の中から見学を希望するコースとオプションを選択してください。
希望コース
コース「1」は、通常の120分の見学コース
コース「2」は、「1」に実際の治療場面を近くで見学を追加(計180分)
1年目との懇談の希望
上記コースに追加して、30分追加になります。
■見学希望日時
調整後、折り返し連絡をとらせていただきます。
コース「1」の場合は、すべての時間が選択可能です。
コース「2」の場合は、9:00、13:30からとなります。
また、コース「2」で1年目との懇談を申し込まれる場合は、9:00からになります。
第一希望
   
開始時間
(複数選択可能)
第二希望
   
開始時間
(複数選択可能)

ご注意

日程調整後、電話にて連絡させていただきます。
川久保病院の代表回線の番号からの連絡となりますので、よろしくお願いいたします。
TOPへ戻る